Am 15. Juni 2022 hat es bei der Schweizer Flugsicherung Skyguide eine technische Störung gegeben. Aus Sicherheitsgründen hat sie sodann entschieden, den von ihr überwachten Luftraum zu schliessen («Clear the sky»). Skyguide hat in der Folge während rund fünf Stunden keinen neuen Flugverkehr aufgenommen. Skyguide hat danach eine interne Untersuchung zu den Gründen des Vorfalls veranlasst und das UVEK in der Folge darüber informiert. Aufgrund der Tragweite des Vorfalls hat das UVEK entschieden, den Sachverhalt und die vorliegenden Untersuchungsergebnisse von einer externen, unabhängigen Stelle untersuchen zu lassen. Der Auftrag dazu ging an Accenture.
Etabliertes Krisenmanagement
Diese externe Untersuchung liegt nun vor. Sie kommt zum Schluss, dass Skyguide ein umfassendes Krisenmanagement etabliert hat und dieses am 15. Juni 2022 effizient und effektiv angewandt wurde. Der Entscheid, den Schweizer Luftraum zu schliessen («Clear the Sky) war angemessen, da nicht vorhergesagt werden konnte, wie gravierend die Störung ist und wann sie behoben werden kann. Die Untersuchung zeigt auch, dass Skyguide den Vorfall intern detailliert aufgearbeitet hat. Die in ihrem internen Bericht identifizierten Punkte und Empfehlungen seien valide und sinnvoll, schreibt das UVEK.
Prozess aus Sicht der Prüfer zu risikoreich
Die unabhängige Untersuchung bestätigt, dass ein Mangel bei einem Netzwerk-Switch die Störung ausgelöst hat. Die Netzwerkkomponente verfügte nicht über die aktuelle Version der Software. Skyguide hat zwar einen funktionierenden Prozess für die Aktualisierung der Netzwerkkomponenten. Dieser Prozess ist aus Sicht der unabhängigen Prüfer aber zu risikoorientiert und zu konservativ. Möglicherweise hätte mit einem früheren Update der Vorfall vom 15. Juni 2022 verhindert werden können. Zudem fehlt Skyguide für ihr Netzwerk eine lückenlose Überwachung («End-to-End-Monitoring»). Diese hätte am 15. Juni zu einer effizienteren Analyse des Fehlers beitragen können und so möglicherweise zu einer rascheren Behebung der Störung geführt.
Schutz und Alternativen empfohlen
Der unabhängige Untersuchungsbericht enthält 14 Empfehlungen. Dazu gehört der Aufbau eines Betriebskontinuitätsmanagements (BCM), um die für die Flugsicherung kritischen Prozesse und Systeme besser zu schützen oder alternative Abläufe zu ermöglichen. Im Rahmen einer umfassenden Notfallwiederherstellungsstrategie sollen Massnahmen erarbeitet werden, die nach dem Ausfall von IT-Komponenten eingeleitet werden. Die Empfehlungen zielen darauf ab, die Zeitspanne zwischen dem Ausfall und der Wiederaufnahme der Flugsicherung zu verkürzen. Der Bericht empfiehlt weiter, die Betriebsprozesse für das Krisenmanagement im Netzwerk zu vertiefen und das Firmware-Upgrade-Management zu optimieren. Zudem sollen die Ausbildungsprozesse für die Netzwerktechnologien verbessert und die notwendigen Fähigkeiten in Bezug auf die von Skyguide eingesetzten neuen Technologien neu bewertet werden.
Weiter sollen die Informationen zur Verfügbarkeit der Systeme gegenüber den Flugverkehrsleitenden verbessert und die Notfall-Checkliste für deren Supervisoren adaptiert werden. Aufgrund der eigenen Untersuchung hat Skyguide bereits begonnen, verschiedene Massnahmen umzusetzen. Skyguide wird nun auch die Empfehlungen aus der unabhängigen Untersuchung des UVEK umsetzen, damit die hohe Sicherheit der kommerziellen Luftfahrt in der Schweiz erhalten und die Flugsicherung auch bei wachsender Komplexität robust genug bleibt.
